Frist der Krankenkasse: 3 oder 5 Wochen nach dem Antrag

Sie haben bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse eine Leistung beantragt, und seit Wochen kommt keine Antwort. Für diesen Fall setzt § 13 Abs. 3a SGB V der Kasse eine feste Frist: drei Wochen nach Antragseingang, fünf Wochen, wenn sie ein Gutachten einholt. Hält sie die Frist nicht ein und teilt keinen hinreichenden Grund mit, gilt die Leistung als genehmigt. Dieser Beitrag zeigt, welche Frist für Ihren Antrag gilt, wie Sie das Ende berechnen und warum ein später Ablehnungsbescheid trotzdem Ihre Aufmerksamkeit braucht.

Was § 13 Abs. 3a SGB V der Krankenkasse vorschreibt

Die Vorschrift steht im SGB V und bindet damit die gesetzliche Krankenkasse. Ihr erster Satz lautet: Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen „zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang“ zu entscheiden. Wird eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt, insbesondere des Medizinischen Dienstes, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen nach Antragseingang.

Das Wort spätestens ist wichtig. Die drei Wochen sind eine Obergrenze; zuerst verlangt der Satz eine zügige Entscheidung. Der Absatz enthält darüber hinaus Pflichten zur Unterrichtung und zur Mitteilung, und er regelt, was nach Fristablauf gilt.

Welche Frist gilt für Ihren Antrag

Welche der Zahlen auf Ihren Antrag passt, hängt von drei Fragen ab. Die Reihenfolge ist nicht beliebig: Zuerst fällt heraus, was gar nicht unter Absatz 3a fällt.

Für die Berechnung verweist § 26 Abs. 1 SGB X auf die §§ 187 bis 193 BGB. Der Tag des Eingangs zählt nicht mit (§ 187 Abs. 1 BGB). Eine Wochenfrist endet an dem Wochentag der letzten Woche, der dem Eingangstag entspricht (§ 188 Abs. 2 BGB). Geht der Antrag an einem Dienstag ein, endet die Frist drei oder fünf Wochen später ebenfalls an einem Dienstag.

Fällt das Ende einer Frist auf einen Sonnabend, einen Sonntag oder einen gesetzlichen Feiertag, endet sie nach § 26 Abs. 3 SGB X mit Ablauf des nächstfolgenden Werktages.

Ein Rechenbeispiel: Geht Ihr Antrag am Donnerstag, 3. September 2026, bei der Kasse ein, zählt der 3. September nicht mit. Ohne Gutachten endet die Frist mit Ablauf des Donnerstags, 24. September 2026. Holt die Kasse eine gutachtliche Stellungnahme ein, endet sie mit Ablauf des Donnerstags, 8. Oktober 2026. Beide Tage sind Werktage, eine Verschiebung gibt es hier nicht.

Welche der beiden Fristen läuft, erfahren Sie aus der Unterrichtung nach Satz 2. Hält die Kasse ein Gutachten für erforderlich, muss sie es unverzüglich einholen und Sie darüber unterrichten. Heben Sie dieses Schreiben auf. Es ist später der Beleg dafür, ab wann Sie mit fünf statt mit drei Wochen rechnen mussten.

Der Vergleich zeigt den Abstand. Die allgemeine Schwelle des § 88 Abs. 1 SGG liegt beim unbeschiedenen Antrag bei sechs Monaten; vorher ist eine Untätigkeitsklage nicht zulässig. Wie das Verfahren dort abläuft, steht in unserem Beitrag zur Untätigkeitsklage nach § 88 SGG. Die Krankenkasse hat für Leistungsanträge eine deutlich kürzere Frist, und an ihr hängt eine eigene Rechtsfolge.

Wenn die Frist abläuft: Mitteilung, Fiktion, Erstattung

Ein Fristablauf allein genügt nicht. Kann die Kasse die Frist nicht einhalten, muss sie Ihnen das nach Satz 5 rechtzeitig, schriftlich oder elektronisch und unter Darlegung der Gründe mitteilen. Erst wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt, gilt die Leistung nach Satz 6 nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Satz 7 nennt die Folge, die das Gesetz ausdrücklich regelt: Beschaffen Sie sich nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Kasse zur Erstattung der dadurch entstandenen Kosten verpflichtet. Der Wortlaut knüpft die Erstattung an eine erforderliche Leistung. Wer vorleistet, trägt deshalb das Risiko, dass die Kasse genau das bestreitet. Welche Folgen die Fiktion darüber hinaus hat, sagt der Satz nicht ausdrücklich; im Streitfall entscheidet das Sozialgericht. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts gibt die Fiktion keinen Anspruch darauf, dass die Kasse die Leistung selbst erbringt, sondern das Recht, sie sich selbst zu beschaffen und die Kosten erstattet zu bekommen (Urteil vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R).

Damit Sie im Streitfall belegen können, wann die Frist begann und ob eine Mitteilung kam, helfen einige Unterlagen. Das Gesetz verlangt sie nicht von Ihnen; es sind Empfehlungen aus der Praxis:

• Eingangsdatum festhalten. Ein Antrag mit Eingangsbestätigung oder ein Schreiben mit Zugangsnachweis macht den Fristbeginn belegbar.
• Jede Nachricht der Kasse aufheben, auch den Umschlag und den Ausdruck aus dem Online-Postfach. Daraus ergibt sich, ob und wann Sie über ein Gutachten unterrichtet wurden.
• Die Begründung einer Verzögerung lesen. Satz 5 verlangt, die Gründe darzulegen, Satz 6 spricht von einem hinreichenden Grund. Eine Mitteilung ohne jeden Grund erfüllt das nicht.
• Vor dem Selbstbeschaffen die Verordnung und die ärztliche Begründung sichern, denn die Erstattung hängt an der Erforderlichkeit.
• Bei einem Bescheid sofort die Widerspruchsfrist notieren, unabhängig davon, ob die Entscheidungsfrist schon abgelaufen war.

Praxisbeispiel: ein Antrag, ein Gutachten, ein später Bescheid

Ein erfundenes Beispiel mit plausiblen Daten: Frau K. beantragt die Kostenübernahme für ein Arzneimittel, das ihre Ärztin verordnet hat. Der Antrag geht am Dienstag, 5. Mai 2026, bei der Krankenkasse ein. Am 12. Mai schreibt die Kasse, sie hole eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ein. Damit gelten fünf Wochen.

Frau K. hat damit zwei Daten, die sie auseinanderhalten muss. Das erste, der 9. Juni, betrifft die Frage, ob die Leistung als genehmigt gilt. Ob daraus im Einzelfall eine Erstattung folgt, hängt unter anderem daran, ob sie sich das Arzneimittel selbst beschafft hat und ob es erforderlich war. Das zweite Datum, der 20. Juli, ist die Frist, gegen die Ablehnung Widerspruch einzulegen. Sie ist sicher, und sie läuft unabhängig vom ersten.

Frau K. legt am 6. Juli Widerspruch ein. Sie nennt beide Daten, den Eingang am 5. Mai und die Entscheidung erst nach dem 9. Juni, und setzt sich mit dem Gutachten auseinander. Wie aus solchen Beobachtungen eine tragfähige Begründung wird, zeigt unser Beitrag Widerspruch begründen.

An dieser Stelle hilft WiderspruchWerk. Beim Bescheid-Typ Krankenkasse steht die Fristüberschreitung der Kasse bei der Gutachten-Einholung als eigene Fehlerstelle zum Ankreuzen. Ein Haken übernimmt einen Begründungsabsatz in den Entwurf, mit dem Antragsdatum und dem Entscheidungsdatum als Platzhaltern. Aus dem Datum der Bekanntgabe rechnet die App das Ende der Widerspruchsfrist samt Werktagsregel des § 64 Abs. 3 SGG; die Ampel springt sieben Tage vor Ablauf auf Gelb. Die drei oder fünf Wochen des § 13 Abs. 3a SGB V rechnet die App nicht, und ob die Überschreitung im Einzelfall trägt, prüft sie nicht.

Grenzen der Regel: was Absatz 3a nicht abdeckt

Die kurze Frist verleitet dazu, sie überall anzuwenden. Drei Grenzen ergeben sich unmittelbar aus dem Gesetzestext.

• Medizinische Rehabilitation: Satz 9 verweist auf die §§ 14 bis 24 SGB IX. Für einen Reha-Antrag gelten die Fristen des Absatzes 3a nicht. Das trifft auch Hilfsmittel, die einer Behinderung vorbeugen oder sie ausgleichen: Das Bundessozialgericht ordnet sie der medizinischen Rehabilitation zu (Urteil vom 15.03.2018, B 3 KR 18/17 R).
• Widerspruchsverfahren: Absatz 3a spricht vom Antrag auf Leistungen. Für die Entscheidung über den Widerspruch nennt er keine Frist.
• Andere Träger: Die Vorschrift steht im SGB V. Für Anträge bei der Rentenversicherung oder beim Jobcenter trägt sie keine Frist.

Läuft die Widerspruchsfrist, beginnt sie mit der Bekanntgabe und nicht mit dem Öffnen des Briefs. Warum dieser Monat oft kürzer ist, als er wirkt, erklärt unser Beitrag zur Widerspruchsfrist von einem Monat.

Häufige Fragen

Wie lange hat die Krankenkasse Zeit, über meinen Antrag zu entscheiden?

Drei Wochen nach Antragseingang, wenn kein Gutachten eingeholt wird. Holt die gesetzliche Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme ein, etwa beim Medizinischen Dienst, sind es fünf Wochen, im zahnärztlichen Gutachterverfahren sechs Wochen (§ 13 Abs. 3a Satz 1 und 4 SGB V).

Was passiert, wenn die Krankenkasse nicht innerhalb von 3 Wochen antwortet?

Hat die Kasse Ihnen keinen hinreichenden Grund für die Verzögerung mitgeteilt, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V). Beschaffen Sie sich danach eine erforderliche Leistung selbst, muss die Kasse die Kosten erstatten (Satz 7). Einen Anspruch darauf, dass die Kasse die Leistung selbst erbringt, gibt die Fiktion nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht.

Gilt die 3-Wochen-Frist auch für einen Reha-Antrag?

Nein. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation verweist § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V auf die §§ 14 bis 24 SGB IX; die Fristen und die Genehmigungsfiktion des Absatzes 3a gelten dort nicht.

Muss ich Widerspruch einlegen, wenn die Kasse nach Fristablauf ablehnt?

Ja, wenn Sie die Ablehnung nicht hinnehmen wollen. Auch ein verspäteter Ablehnungsbescheid ist ein Bescheid, gegen den die Widerspruchsfrist von einem Monat ab Bekanntgabe läuft (§ 84 Abs. 1 SGG). Die Überschreitung der Entscheidungsfrist nennen Sie im Widerspruch.

Das Wichtigste in Kürze

Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine Rechts- oder Steuerberatung im Einzelfall. WiderspruchWerk-Entwürfe sind Vorschläge der Software; sie sind keine Rechtsberatung im Einzelfall.